1. Podatki o upravičencu

Ime in priimek (obvezno)

EMŠO ali rojstni datum (obvezno)

Stalno prebivališče – ulica, kraj, pošta, občina (obvezno)

Začasno prebivališče – ulica, kraj, pošta, občina (če se razlikuje od stalnega)

Telefonska številka

E-poštni naslov

Opis trenutnega stanja upravičenca (obvezno)

Pričakovan obseg storitve (obvezno) – npr. "2x tedensko" ali "1x dnevno"

Vlogo je posredoval (obvezno)
Upravičenec samSorodnikiCSDPatronažaZdravnikDrugo

Če ste izbrali "Drugo", navedite kdo

2. Kontaktna oseba / zakoniti zastopnik / pooblaščenec

Ime in priimek

Ulica, kraj, pošta

Telefonska/GSM številka

E-poštni naslov

Pri prvem obisku koordinatorja/ke bi želeli biti prisotni svojci?
NeDa

Priimek in ime svojca (če je zgoraj izbrano "Da")

Telefon svojca

3. Potrditev

Potrjujem, da so vsi navedeni podatki resnični in da ta potrditev velja kot moj podpis na tej prošnji.

Seznanjen/a sem z informacijami o obdelavi osebnih podatkov in se strinjam z obdelavo osebnih podatkov v skladu s Politiko zasebnosti.